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微创介入颅内出血(血肿)清除技术在神经内科的应用研究
  作者: 发布日期:2010/4/16 18:35:17  

脑与神经疾病杂志 2000年第4期第8卷

关键词:微创;介入;颅内出血;颅内血肿

  摘 要 目的:探讨应用微创介入颅内出血(血肿)清除技术在神经内科治疗重症颅内出血性疾病的疗效。方法:应用“微创介入颅内出血(血肿)清除技术”之系列手术,治疗高血压脑出血(HIH)、脑室出血、蛛网膜下腔出血(SAH)、慢性硬膜下血肿等颅内出血性疾病122例。结果:存活92例,死亡30例,死亡率24.59%。对87例随访1~30个月,按日常生活活动(ADL)量表Barthel指数(BI)记分,ADL143例,ADL219例,ADL314例,ADL47例,ADL54例。结论:该技术创伤小,效果好。在神经内科开展此项治疗,有利于病人的急救、系统性治疗与康复。

  我们在陈氏[1]碎吸术、贾氏[2]射流术的基础上,形成了一套对颅内出血(血肿)分型、因型施治的方案,总结发展为“微创介入颅内出血(血肿)清除技术”,并于1997年元月~1999年8月在神经内科病房(其间本科收治各种颅内出血437例)对122例重症颅内出血病人应用该技术实施手术治疗,取得了显著的疗效,现报告如下。

  资 料 与 方 法

  1.一般资料:本组男63例,女59例; 年龄34~83岁,平均56岁。既往有高血压史74例,病后血压高108例,手术前意识状态临床分级[3]:所有病人均有意识障碍,Ⅱ级21例,Ⅲ级49例,Ⅳ级37例,Ⅴ级15例。

  2.病种与CT:所有病人均行头颅CT检查,血肿量(不包括脑室、池内积血)以多田氏方程估算。

  脑出血97例,原发部位:壳核52例(30~49ml 6例、50~79ml 20例、80~99ml12例、≥100ml 14例),尾状核5例(<10ml 3例、10~20ml 2例),丘脑14例(<15ml 6例、15~25ml 5例、>25ml 3例),皮层下8例(30~50ml 2例、50~79ml 3例、≥80ml 3例),脑干9例(2~6ml)、胼胝体1例(4ml),小脑6例(<10ml 2例、10~29ml 3例、≥30ml 1例),原发性脑室出血2例。其中,出血破入脑室系统62例。

  原发性蛛网膜下腔出血(SAH)18例,其中继发第四脑室以上积血、急性梗阻性脑积水5例。

  慢性硬膜下血肿7例,均造成同侧侧脑室受压、变形或消失,中线移位5~30mm,血肿量40~140ml。

  3.手术方式:我们总结发展的微创介入颅内出血(血肿)清除技术包括以下6种手术方式。

  ①碎吸液化引流术(45例):应用于高血压脑出血(HIH)幕上已凝固大血肿(>50ml),采用大连医大医疗器械公司生产的LXS-Ⅱ型颅内血肿碎吸器,完成碎吸过程。

  ②抽吸液化引流术(17例):应用于HIH已凝固的中量或深部血肿(20~50ml)、慢性硬膜下血肿。置管后用50ml空针抽吸出数毫升血液后,行液化引流术。

  ③射流(液化)术(14例):采用北京万特福公司提供的YL-I型颅内血肿粉碎穿刺针,应用于发病时间较短(≤7小时)病情危重的半球内大血肿病人,对于已凝固血肿可喷射液化剂清除血肿,活动性出血可在引流的同时向血肿腔内喷射低温(<10℃)0.5%去甲肾上腺素或立止血止血。

  ④脑室外引流术(13例):应用于中小量的原发或继发性脑室出血、SAH并梗阻性脑积水,采用自制颅脑外引流器引流。

  ⑤脑室内液化外引流术(26例):应用于HIH继发多个脑室或全脑室积血铸型,选择患侧或双侧侧脑室,行液化引流术,引流器同④。

  ⑥腰穿脑脊液(CSF)生理盐水(NS)置换术(38例):应用于较重的SAH或脑室出血的辅助性治疗。腰穿成功后,分次间断差额CSF与NS置换(放出5~8ml,注入4~6ml NS),每次腰穿置换CSF总量20~40ml,间隔1~2天进行一次,一般进行1~4次腰穿。

  其中,①、②、③三种手术方式针对大脑半球或小脑血肿的排空,④、⑤应用于清除脑室内积血,⑥用于蛛网膜下腔出血的清除。

  依据出血(血肿)类型和病情选用1种或几种手术方式进行治疗。对于①~⑤手术方式的液化、引流,在局麻下,采用直径3~5mm钻头钻孔,选用相应规格的硅胶管,液化剂为尿激酶,用量依据血肿大小、凝固或液化程度,一次用量0.3~6万U,配制2~5ml,沿硅胶管注入血肿腔,夹闭4~6小时开放引流,尿激酶总用量1~25万U。CT动态观察出血(血肿)变化,及时调整引流管的位置,若出血基本消除可拔管。

  4.脑出血手术时机的选择:意识在Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级生命体征尚稳定者,多选择在病后12~48小时于神经内科微创介入治疗室内进行手术治疗; 对于意识在Ⅴ级或Ⅳb级、脑疝或生命体征不稳定者,立即手术。

  结 果 与 预 后

  122例重症颅内出血病人经以上1种或几种手术治疗及综合性治疗,出院[4]85例(基本痊愈19例,显著进步33例,进步27例,无变化6例); 死亡(住院期间)24例)(19.64%),其中发生枕大孔疝的9例病人死亡6例; 另有13例自动出院。院外3月内死于近期并发症6例。共死亡30例,总死亡率24.59%。

  随访:对存活的92例中的87例随访1~30个月。按日常生活活动(ADL)量表Barthel指数(BI)记分法[5]记分。结果:ADL1 43例,ADL2 19例,ADL3 14例,ADL4 7例,ADL5 4例。随访中发现7例慢性硬膜下血肿全部恢复正常。

  讨  论

  1.手术时机

  超早期(≤7h):持续出血或再出血是主要风险。但对于起病凶险、脑疝明显的病人,应即刻在床边或CT检查台上行射流术(数分钟完成),及时减压,解除脑疝。

  早期(12h~5d):虽有人报道[6,7]超早期(≤7h)手术疗效优于早期或延期手术,我们认为微创介入治疗的最大优点是操作简便、创伤小,但非直视血肿下进行手术,不能有效止血是其局限性。发病后12~24小时血肿已凝固,脑水肿亦不太重,此时手术治疗,再出血可能小,效果好。我们的实践结果亦证实了这一点。

  延期(>5d):此时血肿周围脑组织损伤、脑水肿重,全身并发症多,疗效差。

  2.手术适应症与方法

  高血压幕上实质内出血:发病>7h、血肿>50ml,行碎吸液化引流术; 血肿(20~50ml)行抽吸液化引流术,抽吸较碎吸操作简便,创伤相对较小。

  脑干、小脑出血及SAH并急性脑积水:行单侧脑室外引流术解决幕上脑积水的问题,若小脑内血肿较大,并行血肿抽吸液化引流术。

  慢性硬膜下血肿:选择不能自行吸收的中大量出血病人,穿刺点选择在血肿上部,引流血肿时,仰卧位由于重力的作用,受压脑组织由下向上逐渐膨胀复位。若钻孔位于血肿下部或中间易于被膨胀的脑组织将引流口阻塞,在原血肿的上部形成小的血肿而不能继续引流。

  关于脑室引流:传统上选择含血量少的一侧(健侧)[8],多因健侧积血相对较少,非凝固态,易引流。我们认为引流健侧造成该侧压力突然释放,左右侧压力差增大,造成大脑廉直疝,导致病情突然加重。我们有过这样的教训。引流患侧并行液化术能解决积血的根本问题,脑室内分次注入尿激酶(每次2~6d万U)是安全的,因原发病灶在脑实质内,加之CSF的不断分泌而将液化的积血引流出。

  我们认为年龄大、并发症多、意识障碍重、不是微创介入治疗的禁忌症。

  3.手术并发症

  颅内积气:多积于脑室系统或脑实质内。空气进入途径有:①行血肿碎吸或抽吸术时,血肿腔内造成负压,空气进入;②向脑室、血肿腔内注入液化剂时带入空气; ③引流时引流袋(瓶)放置过低。为此,碎(抽)吸时要间断进行,负压要控制在0.034kPa以下[1]; 注入液化剂时先回抽管内可能存在的空气; 引流袋要放置一定的高度(5~20cm)。

  低颅压:多见于行脑室外引流术时,引流袋(瓶)放置偏低,引流脑室液过多。

  发热:大多数属于颅内出血或手术引起的反应热,强调应用冰块降温,保护脑功能。

  出血:本组除超早期手术及SAH外,未发现有再出血。但对于无明显高血压史的皮层下出血,尤其年青患者(≤50岁)要排除动脉瘤的可能,必要时请颅脑外科会诊。

  感染:严格无菌操作,应用有效抗生素预防感染。

  总之,依据病人的病情分级、出血(血肿)分型,在个体化原则下,实施系统性、目标化的整体治疗,对重症病人行适宜的微创介入性治疗,用最小的创伤及早地清除出血,可以有效地预防、阻止由于出血并脑水肿所引起的并发症的发生,能显著地提高存活率,改善病人的生活质量。在神经内科病房开展此项手术,术前、术后由神经内科医生、护士全程管理,有利于病人的急救、系统性治疗与康复,具有广泛的推广应用价值。

  作者单位:程宗平(山东省菖南人民医院 276600)

  卢立志(山东省菖南人民医院 276600)

  张继振(山东省菖南人民医院 276600)

  孙成表(山东省菖南人民医院 276600)

  孙玲(山东省菖南人民医院 276600)

  参考文献

  1,陈牺光主编.高血压脑出血治疗新技术.第一版.沈阳:辽宁科技出版社,1995.

  2,贾保祥,孙仁泉,顾征,等.穿刺射流及液化技术治疗高血压脑出血的初步报告.中国神经精神疾病杂志,1996,22(4)∶233.

  3,郭玉璞,王文志,李允德主编.中国脑血管病治疗专家文集.第一版.沈阳:沈阳出版社,1995∶232.

  4,全国第四届脑血管病学术会议:脑卒中临床疗效评定标准.中华神经科杂志,1996,29(6)∶387.

  5,卓大宏主编.中国康复医学.第一版.北京:华夏出版社,1990∶146.

  6,陈恒年,主绍鹏,王振金,等.超早期脑血肿碎吸引流术治疗高血压脑出血.中华神经外科杂志,1993,9(1)∶38.

  7,张坚良,钱浪,王少成,等.钻颅碎吸术治疗高血压脑出血.微侵袭神经外科杂志,1997,2(2)∶115.

  8,刘玉光,王宏伟.自发性脑出血的外科治疗.山东医药,1998,38(2)∶43.