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CT在中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊断中的价值
  作者: 发布日期:2014/5/26 17:21:37  

CT在中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊断中的价值
转自:中华首席医学网

作者:王福军 张海英 江新梅

【关键词】  蛛网膜

蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH)的主要病因是颅内动脉瘤破裂。但约15%的SAH患者行全脑血管造影甚至重复造影后并未发现出血原因,其中部分病例CT具有特征性表现:出血仅限于中脑周围的脑池,其他脑池没有或仅有少量出血,没有明显的脑沟和脑裂出血。对此荷兰神经病学家Van Gijn和放射学家Van Dongen于1985年提出了中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血 (perimesencephalic nonaneurysmal subarachnoid hemorrhage,PNSH) 这一概念[1]。在我国由于病理学等基础研究滞后,对PNSH尚未真正了解。特别是在基层医院,由于缺少数字减影血管造影(DSA)诊断更困难。因此,将CT平扫在中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊断中的价值,综述如下,以便临床医生参考。

1  PNSH的定义

1991年Rinkei描述了PNSH的标准定义:“出血的中心紧邻中脑的前方伴有或不伴有出血向环池的基底部扩展,未完全充满纵裂池的前部,一般不向侧裂池外侧扩展。

无明显的脑内血肿”[2]。另外,PNSH常包括脑桥前池的出血,并可能是唯一的出血部位,可向延髓前池蔓延。四叠体池出血也是PNSH的一个类型,占PNSH总数的20%[3]。

2  中脑周围的解剖关系

中脑周围的脑池包括:脚间池、脚池、环池和四叠体池。(1)脚间池前后壁发育良好,较厚不易穿透,象门帘一样从一侧颞叶内侧面越过中线到另一侧颞叶内侧面,即Liliequist膜。(2)脚池位于海马旁回和大脑脚之间,向前延伸到颈动脉池,下方是脚间池,外方是环池。(3)环池覆盖中脑的外侧,跨越幕上下方,其内侧缘是大脑脚和脚间池,外侧缘为幕上的内侧颞叶和幕下的小脑方叶。(4)四叠体池和环池的分界是人为划定的,大脑大静脉被发育良好而致密的蛛网膜附着,形成了明确的后界[4]。

3  PNSH的病因

确切病因尚不明确,多认为是静脉出血。脑桥前静脉、脚间静脉、后交通静脉、脑室纹状体静脉和丘脑穿静脉是可能的出血来源[5]。Watanbe等[6]提出本病可能与基底静脉变异有关,约58%的PNSH患者基底静脉保持了原始的静脉回流,直接流到不同的静脉窦,而78%动脉瘤性SAH基底静脉回流到大脑大静脉系统。Matsumaru等[7]通过三维DSA发现2例PNSH患者的基底动脉上有小的突起,其是否是导致出血的原因目前尚无定论。HU清等[8]研究30例PNSH患者未发现任何动脉性病变,其结论支持出血可能是静脉来源的观点。


4  临床特点

PNSH的临床症状及体征较动脉瘤性SAH轻与其出血量少且局限(多为静脉出血或动脉渗血)有关[6]。头痛在几分钟内逐渐增强而不是在几秒钟,这一点可区别动脉瘤性SAH的炸裂性头痛。PNSH常常无意识障碍及神经系统局灶体征。头痛时可有畏光、恶心、呕吐、颈项强直,但不伴癫痫发作。杨刚等[9]报道18例PNSH患者均以头痛起病,但程度不如动脉瘤性SAH剧烈,其中2例类似“感冒”症状的轻微头痛。均无意识障碍,所有患者Hunt-Hess分级均为Ⅰ级或Ⅱ级,2例伴有局灶性神经功能障碍,其中1例为动眼神经麻痹,1例为外展神经麻痹。梁恩和等[10]报道24例PNSH患者亦均以头痛起病,无意识障碍及神经系统局灶体征。实际上大多数患者入院时除头痛外无其他症状,仅凭临床表现难以同动脉瘤性SAH相区别。

再出血、脑血管痉挛、脑积水、癫痫等并发症,在PNSH患者发病率较低。脑血管痉挛通常是无症状或一过性的,Schwartz[5]综合12组文献169例患者,仅见3例症状性脑血管痉挛。金莉蓉等[11]对9例患者随访23个月未见上述并发症。而文明等[12]报道PNSH合并脑室内出血上述并发症出现率高于未合并脑室内出血的PNSH患者,且预后差。

5  CT表现

第3代头颅CT能清楚显示中脑周围池,有经验的放射科医生容易根据头颅CT检查确定PNSH[13]。发病3天内,早期进行CT平扫检查非常关键。因为发病2天后,CT平扫出血的敏感性显著下降;1周后,92%的PNSH经CT平扫不能发现出血[14]。有研究发现,将CT平扫结果分别经2名神经放射科医生阅片,诊断中脑周围出血的一致率很高,符合率达95%(38/40),表明绝大多数中脑周围出血可以通过CT检查区别出来[15]。血液如果仅分布在中脑周围或脑桥前池,诊断一般无疑问;但如果出血波及视交叉、侧裂和纵裂,由于基底动脉动脉瘤破裂亦可产生类似于PNSH的影像学表现[16],应该谨慎。Van Calenbergh F等[17]把221例动脉瘤和52例PNSH患者的CT片,给2名放射科医师读结果仅1例基底动脉顶端动脉瘤误诊为PNSH。

文献报道[9]PNSH发现基底动脉瘤的可能性是2.5%~5%,考虑到DSA检查出现过敏反应、肾衰竭等并发症的可能是4%~7%,导致永久性神经功能障碍和死亡的风险是0.74%~2.6%。因此必须考虑,发现动脉瘤的机会仅5%,却让95%患者面对DSA并发症的风险是否值得。

综上所述,头颅CT平扫在PNSH的诊断中误诊率是0.45%,而DSA死亡的风险是0.74%~2.6%。故对于临床表现平稳,头颅CT平扫符合Rinkei[2]描述的诊断标准,可不必强调DSA检查。我国有学者认为CTA具有准确、无创的优点,首次CAG和CTA检查均正常的典型患者,1个月后只行CTA检查而省略CAG复查[18]。Ruigrok[19]通过决策分析模型估计几种诊断类型即只行CT、只行CAG、只行CTA、先行CTA再行CAG,发现只行CTA是最佳的策略。CTA诊断后颅凹动脉瘤的特异性和敏感性均为100%,而且还可避免DSA引起的脑动脉痉挛、脑缺血或永久性神经功能缺失等并发症[20]。因此,有学者认为CTA可完全能代替DSA确诊PNSH[21]。

关于PNSH的诊断,有学者认为[10]是一种影像学诊断,特征性的CT是主要的诊断依据。头颅CT平扫可以准确辨认PNSH的类型,CTA能准确发现或排除椎-基底动脉瘤[15]。DSA检查阴性是PNSH与动脉瘤性SAH的主要鉴别点。只要在临床工作中注意到PNSH特征性影像学表现,诊断不难。

总之,PNSH患者临床表现平稳,放射学检查独特。头颅CT平扫和CTA在PNSH的诊断中具有重要的作用。正确诊断PNSH可减少重复脑血管造影及开颅手术探查,缩短住院时间。减轻患者的经济负担和思想负担。

【参考文献】

1  Van Gijn J,Van Dongen KJ, Vermeulen M, et al.Perimesencephalic hemorrhage: a nonaneurysmal and benign form of subarachnoidhemorrhage. Neurology, 1985,35(4):493-497.

2  Rinkel GJ,Wijdjcks FM,Vermenlen M,et al. Perimesencephalic nonaneurysmal subarachnoid hemorrhage:a fellow-up study in 29 patients.Surgical Neurol,2002,57(3):160.

3  Schwartz TH, Mayer SA. Quadrigeminal variant of perimesencephalic nonaneurysmal subarachnoid hemorrhage. Neurosurgery, 2000,46(3):584-588.

4  Yasargil MG. Microneurosurgery:microsurgical anatomy of the basal cisterm and vessels of the brain.New york: Georg Thieme Verlag,1984,5-53.

5  Schwartz TH, Solomon RA. Perimesencephalic nonaneurysmal subarachnoid hemorrhage: review of the literature. Neurosurgery,1996,39(3):433-440.

6  Watanbe A,Hirano K,Karaada M,et al. Perimesencephalic nonaneurysmal subarachnoid hemorrhage and variations in the vein.Neuroradiology,2002,44(4):1319-1325.

7  Matsumaru Y,Yanaka K,Muroi A,et al.Significance of a small bulge on the basilar artery in patients with perimesencephalic nonaneurysmal subarachnoid hemorrhage:report of two cases. Neurosurg,2003,98(2):426-429.

8  HU清,沈建康,林东,等.中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血的影像学诊断.诊断学理论与实践,2004,3(3):166-169.

9  杨刚,唐文渊,孙晓川,等.中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血临床分析.重庆医科大学学报,2004,29(4):534-535.

10  梁恩和,郝继山,杨玉山,等.中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血.中国神经与精神疾病杂志,2004,30(3):173-174.

11  金莉蓉,董继宏,朱文炳,等.中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血9例临床分析.中国神经与精神疾病杂志,2004,30(2):152.

12  文明,施武非,向东,等.中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血的CT与临床分析.中国医学影像学杂志,2002,10(4):244-246.

13  Rinkel GJ,Velthuis BK.Long term follow up after perimesencephalic subarachnoid hemorrhage.Neurol Neurosurg Psychiatry,2001,70(3):419-420.

14  Rinkel GJ, Wijdicks EF, Vermeulen M,et al. Nonaneurysmal perimesencephalic subarachnoid hemorrhage: CT and MR patterns that differ from aneurysmal rupture. AJNR Am J Neuroradiol, 1991,12(5):829-834.

15  Velthuis BK,Rinkel GJE,Ramos LMP,et al.Perimesencephalic hemorrhage:exclusion of vertebrobasilar aneurysms with CT angiography.Stroke,1999,30(5):1103-1109.

16  Kallmes DF,Clark HP,Dix JE,et al.Ruptured  vertebrobasilar aneurysms:frequency of the nonaneurysmal perimesencephalic pattern of hemorrhage on CT scans.Radiology,1996,201:657-660.

17  Van Calenbergh F, Plets C, Goffin J,et al. Nonaneurysmal subarachnoid hemorrhage: prevalence of perimesencephalic hemorrhage in a consecutive series. Surg Neurol,1993,39(4):320-323.

18  HU清,林东,沈建康,等.中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血的诊治.中华神经医学杂志,2003,2(3):170-172.

19  Ruigrok YM,Rinkel GJE, Buskens E,et al. Perimesencephalic hemorrhage and CT angiography:a decision analysis.Stroke,2000,31(12):2976-2983.

20  Rinkel GJE,Wijdicks EFM,Hasan D,et al.Outcome of patients with subarachnoid hemorrhage and negative angiography according to pattern of hemorrhage oncomputed tomography.Lancet,1991,338:964-968.

21  Velthuis B,Rinkel GJ,Ramos L,et al.Perimesencephalic hemorrhage:exclusion of vertebrobasilar aneurysms with CT angiography.Stroke,1999,30(5):1103-1109.

作者单位:

1 130000 吉林榆树,榆树市医院神经内科

2 吉林长春,吉林大学第一院神经内科